お米申し込みフォーム
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■お急ぎの方、ご注文、お問い合わせは042-482-2595　受付時間AM10：00〜PM　7：00）まで。
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※お名前 　 様
　記入例：恵比寿屋　太郎「スペースを入れて下さい」
※フリガナ 　 様
　記入例：エビスヤ　タロウ「スペースを入れて下さい」
※郵便番号 　
　記入例：182-0007「ハイフン　-　半角」を入れて下さい（半角数字）　
※都道府県 　
※住所1 　
（番地まで）例: 調布市菊野台1-55-1
　住所2 　
（マンション名,部屋番号まで御記入ください。）
※電話番号 　
　記入例：（半角数字）042-482-2595　 　
※携帯電話番号 　
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※E-Mail 　
（半角英数字）例: info@ebisuyashop.com
※配達日 　　　 　日曜日の配達はしておりません　　　
※お米の種類 　お米のお申し込み　間違いのないよう選択して下さい。
　
※配達希望時間 　指定なしの場合は午後の配達を予定しております。
　
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※なお、送信内容の控えを自動返信させていただいておりますので、併せてご確認下さい。
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042-482-2595　(AM10:00〜ＰＭ7：00）
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